COS’È LO STRETTO TORACICO

Lo stretto toracico (o egresso toracico) è il tratto della zona cervico-toracica delimitato da clavicola, prima costa, muscoli scaleni, muscolo piccolo pettorale e muscolo succlavio (vedi immagine). È una zona molto delicata in quanto in uno spazio molto limitato vi è il passaggio di diverse importanti strutture: il plesso brachiale (il quale origina dalla cervicale ed innerva tutto l’arto superiore), l’arteria succlavia e la vena succlavia.

COS’È LA SINDROME DELLO STRETTO TORACICO

La sindrome dello stretto toracico è una condizione che si verifica a causa della compressione di uno dei tre elementi che scorrono al suo interno (plesso brachiale, vena succlavia ed arteria succlavia).

La compressione può avvenire in diversi punti dello stretto: tra i muscoli scaleni, tra la clavicola e la prima costa o sotto il piccolo pettorale.

Esistono TRE tipi di sindrome dello stretto toracico (TOS):

– TOS neurogena: la compressione riguarda il plesso brachiale, è di gran lunga la più frequente delle 3 tipologie, in quanto comprende circa il 95% dei casi.

– TOS venosa: la compressione riguarda la vena succlavia, questa forma è riscontrabile circa nel 3-4% dei casi.

– TOS arteriosa: la compressione è a carico dell’arteria succlavia, è la meno comune e colpisce circa l’1% dei pazienti.

SINTOMI

I sintomi sono diversi in base alla struttura compressa.

Nella TOS neurogena:

– Intorpidimento e formicolio al braccio e/o alle dita della mano;
– Dolore o fastidio al collo, alla spalla o arto superiore e sensazione di stanchezza al braccio e alla mano.

Nella TOS vascolare (arteria o vena succlavia):

– Alterazione del colore della pelle;
– Pallore, solitamente prima sulle dita e poi su tutta la mano;
– Gonfiore e dolore sul braccio;
– Sensazione di debolezza e di estrema stanchezza al braccio e al collo dopo attività anche leggere;
– Mano e dita fredde;
– Polso arterioso debole o assente;
– Zona pulsante o rigonfiamento in prossimità della clavicola.

I sintomi peggiorano quando con movimenti che aumentano la compressione nervosa, come alzare il braccio o ruotare il collo dal lato sintomatico, oppure quando si mantengono per un tempo prolungato posizioni in chiusura del torace (ad esempio durante laseduta a computer).

CAUSE

Le cause alla base di questa problematica possono essere diverse:

– Trauma diretto sulla zona dello stretto toracico;
– Colpo di frusta, il quale determina un’iperattività dei muscoli scaleni;
– Lavoro ripetitivo, come ad esempio in catena di montaggio, in particolare se si sollevano spesso pesi sopra la testa;
– Molte ore seduti davanti al computer.

DIAGNOSI

La diagnosi di sindrome dello stretto toracico è prevalentemente clinica. Questo vuol dire che durante la valutazione fisioterapica si eseguono dei test specifici, che vanno ad aumentare temporaneamente la compressione delle strutture interessate tramite dei movimenti del braccio e del collo e si monitorano i sintomi. Se i sintomi familiari al paziente compaiono (o aumentano nel caso in cui siano già presenti) allora i test sono positivi e il sospetto viene confermato.

TRATTAMENTO

Il trattamento è conservativo tramite la fisioterapia.

Nelle prime sedute dopo la valutazione si utilizza la terapia manuale per ridurre la compressione a livello dello stretto toracico.Progressivamente si inseriscono esercizi di mobilità del collo, del torace e della spalla nella direzione di apertura dello stretto. Hanno grande rilevanza anche gli esercizi a casa con l’obiettivo di mantenere i progressi conseguenti alle sedute fisioterapiche.

I benefici del massaggio sfiorante (stroking) sono molteplici sia in fase acuta post-infortunio, per la riduzione di dolore e il gonfiore, che per problematiche croniche. Gli effetti positivi sono legati principalmente all’aspetto neurofisiologico. Nelle ore seguenti al massaggio infatti si verificano:

• Una riduzione dei marcatori dell’infiammazione presenti nel tessuto;
• Una riduzione dell’eccitabilità spinale e quindi della sensibilità al dolore;
• Una modificazione delle aree corticali responsabili del mantenimento del dolore:
• Una eccitazione del sistema nervoso simpatico.

Tutto ciò porta a una riduzione temporanea del dolore percepito, aprendo una finestra terapeutica all’interno della quale è possibile caricare il tessuto per migliorare la mobilità e la forza attraverso specifici esercizi.

L’epicondilite, chiamata anche gomito del tennista o epicondilalgia, è una patologia che colpisce il sistema muscolo-scheletrico e provoca dolore lateralmente al gomito e lungo l’avambraccio.

Colpisce l’1-3% della popolazione ed è molto comune tra le persone di età compresa tra i 35 e i 55 anni, in particolare tra coloro che a lavoro fanno movimenti ripetitivi del braccio (idraulico, elettricista, falegname, lavori in catena di montaggio, giardinieri…) e tra chi pratica sport come tennis, badminton, baseball o nuoto. Essendo un’attività fortemente correlata al lavoro o allo sport solitamente colpisce il braccio dominante.

Il muscolo più comunemente interessato è l’estensore radiale breve del carpo a causa della sua posizione anatomica, a contatto con l’area laterale del capitello radiale, che determina una compressione di questo muscolo durante i movimenti di estensione del gomito; possono essere coinvolti anche altri muscoli dell’avambraccio come l’estensore lungo del carpo, l’estensore comune delle dita o l’estensore ulnare del carpo.

FATTORI DI RISCHIO

La tendinopatia laterale di gomito è una patologia da overuse; quindi, solitamente si sviluppa in seguito a un periodo di aumento del carico (periodo di lavoro più intenso o maggior numero di partite). Ci sono dei fattori, legati al lavoro, allo sport o allo stile di vita, che aumentano il rischio di sviluppare questa patologia:

• Sesso femminile: le donne sono più colpite rispetto agli uomini;
• Lavoro manuale ripetitivo per più di due ore al giorno;
• Sport di lancio o di racchetta;
• Fumo di sigaretta: chi fuma è maggiormente esposto allo sviluppo di tendinopatie, in quanto la matrice extra-cellulare tendinea è meno idratata;
• Obesità: il tessuto adiposo in eccesso è un elemento pro-infiammatorio e facilita lo sviluppo di problematiche tendinee.

Oltre a invecchiamento, problemi di circolazione, deficit di forza dei muscoli estensori del polso e fattori psicologici.

DIAGNOSI E VALUTAZIONE

La diagnosi dell’epicondilite è prevalentemente clinica. Attraverso l’esame soggettivo, il fisioterapista riconosce le caratteristiche peculiari di questa problematica, per poi svolgere l’esame oggettivo e confermare la diagnosi o dirigersi verso altre ipotesi, come un interessamento del nervo radiale (con possibile origine cervicale) o altre problematiche del gomito.

I principali elementi anamnestici legati alla tendinopatia laterale di gomito sono:

• Comparsa del dolore tra le 24 e le 72 ore dopo un’attività provocativa;
• Dolore laterale al gomito che può irradiare lungo l’avambraccio;
• Dolore che aumenta in attività che prevedono sollevamento o presa;
• Modifiche recenti dell’attività: ad esempio un cambio di lavoro, di racchetta o di intensità dell’allenamento.

L’esame oggettivo si compone invece di diversi test che servono per analizzare se i sintomi derivino da quei muscoli o da altre strutture; a questo proposito sono fondamentali la valutazione del range di movimento del gomito, sia passivo che attivo, la palpazione dell’epicondilo laterale, la valutazione della forza della presa e dei muscoli estensori di polso.

La valutazione dei movimenti della zona cervicale permette di escludere o meno un eventuale coinvolgimento nervoso. Il nervo radiale parte dalle vertebre cervicali e passa molto vicino all’epicondilo laterale, può quindi essere causa dei sintomi, in particolare se il dolore è associato a formicolii e parestesie.

Da non dimenticare la valutazione della mobilità e della forza della spalla, in quanto la tendinopatia laterale di gomito è spesso associata a problematiche alla cuffia dei rotatori.

TRATTAMENTO

Il trattamento dell’epicondilite si compone principalmente di due aspetti:

• Educazione del paziente alla problematica e conseguente modifica temporanea dei carichi;
• Esercizio terapeutico per ridurre il dolore, aumentare la tolleranza dei muscoli e dei tendini dell’avambraccio.

L’epicondilite è una problematica tendinea, insorge in seguito a un cambiamento improvviso dei carichi, è quindi fondamentale la gestione di questi ultimi. Solitamente si riduce il carico lavorativo o sportivo per un breve periodo per poi riaumentarlo gradualmente in relazione alla diminuzione del dolore. Gli esercizi possono aiutare sia in fase acuta, riducendo l’algia, sia in fase sub-acuta per recuperare forza e mobilità, aumentando la tolleranza al carico e permettendo un recupero più veloce e completo. Oltre agli esercizi specifici sul gomito potrebbe essere utile fare esercitazioni che coinvolgano la spalla e tutto l’arto superiore in base alle caratteristiche analizzate durante la valutazione e all’attività del paziente. Nella fase finale della riabilitazione è necessario inserire esercizi sport-specifici in modo da permettere al paziente di riprendere l’attività sportiva senza limitazioni.